Novas coberturas obrigatórias dos planos de saúde começam a valer

De olho aberto

Lista inclui procedimentos importantes, mas ainda mantém limitações que podem prejudicar a assistência adequada ao consumidor

Entra em vigor na próxima segunda-feira (7/6) o novo rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde - ou seja, exames, consultas, cirurgias e tratamentos que, indiscutivelmente, devem ser custeados pelas operadoras.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou a lista em janeiro deste ano, depois de uma consulta pública sobre o assunto. Foram incluídos procedimentos importantes para a garantia de assistência adequada ao usuário, entre eles alguns defendidos há anos pelo Idec, como o pet-scan oncológico (exame fundamental para identificação de tumores) e o transplante alogênico de medula óssea (medula doada por terceiro).

Além disso, foram corrigidas ilegalidades contidas em resoluções do extinto Conselho de Saúde Suplementar (Consu), órgão que antecedeu a ANS na regulação do setor de planos de saúde, e da própria agência, como a não cobertura de acidentes de trabalho em contratos coletivos e limitação de tempo de internação em hospital-dia em casos de doenças mentais. "Finalmente a ANS está obedecendo o disposto na Lei de Planos de Saúde e corrigindo distorções na regulamentação", destaca Daniela Trettel, advogada do Idec.

Problemas

Apesar das inclusões positivas e da correção da regulamentação, permanecem de fora outros procedimentos fundamentais para o restabelecimento da saúde do paciente, em especial transplantes que já são cobertos pela rede pública - como o de coração, de fígado e de pulmão.

"O SUS [Sistema Único de Saúde] permanecerá com o encargo de atender toda a população brasileira que necessita desses transplantes e em todos os outros casos, geralmente de alta complexidade e mais caros, que não são cobertos pelos planos de saúde - seja por não estarem no rol de coberturas obrigatórias, seja pela atuação de má-fé das operadoras", pondera Trettel.

Além disso, o novo rol restringe as consultas com nutricionistas e terapeutas ocupacionais a 12 sessões por ano; as de fonoaudiologia a 24 e as de psicologia a 40 por ano. O Idec é contra a limitação das consultas com os especialistas, afinal, as pessoas marcam consultas quando têm necessidade e a restrição da quantidade de visitas ao profissional de saúde pode prejudicar o tratamento. A prática fere o Código de Defesa do Consumidor, que, em seu artigo 39, proíbe ao fornecedor "exigir do consumidor vantagem manifestadamente excessiva".

Rol de procedimentos contraria lei

O Idec considera que a própria existência do rol de coberturas obrigatórias é questionável. A Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante aos consumidores a cobertura de todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Da listagem de procedimentos da ANS que entrará em vigor, assim como ocorria com as anteriores, há limitações que, por impedirem que o consumidor tenha acesso ao tratamento adequado para a doença que o acomete, acabam, na prática, por excluir a cobertura da própria doença pelo plano de saúde.

De qualquer maneira, tendo em vista que a adoção do rol de coberturas obrigatórias é prática adotada pela ANS, o Idec tem defendido que a agência o faça de forma constante, criando-se para tanto um grupo técnico-científico de análise de novos procedimentos introduzidos na área de saúde. "A ANS chegou a ficar mais de cinco anos sem revisar o rol de coberturas obrigatórias, causando sérios prejuízos aos consumidores", lembra a advogada.

Hoje, a agência afirma que pretende realizar a revisão a cada dois anos.

Reajuste

De acordo com Trettel, não há justificativa para falar em aumento no preço dos planos de saúde decorrentes de ampliação do rol de procedimentos de cobertura obrigatória. "Primeiro porque a lei que regulamenta o setor já determina que as operadoras de planos de saúde cubram todas as doenças listadas pela OMS. Segundo porque é de conhecimento do setor - e de qualquer um que acompanhe temas relacionados a atendimento à saúde - que a medicina está em constante aprimoramento tecnológico, o que demanda atualizações de procedimentos adotados. Imaginar que tais fatores não são considerados na fixação do preço inicial dos planos de saúde é ingenuidade", conclui.

Saiba que:

os procedimentos de cobertura obrigatória definidos pela ANS incidem apenas sobre os contratos novos, que são aqueles firmados a partir janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9656/98.

para os contratos antigos (assinados antes dessa data) aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que considera abusivas - e, portanto, nulas - as cláusulas contratuais que excluem a cobertura de procedimentos necessários à assistência à saúde.

mesmo sendo o contrato novo, caso haja recomendação por médico ou dentista de realização de procedimento que não conste do rol da ANS, é possível demandá-lo judicialmente com base no que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (artigos 39 e 51) e a própria Lei de Planos de Saúde (artigo 10, que determina a cobertura pelos planos de saúde de todos as doenças listadas pela OMS). Há decisões judiciais favoráveis ao consumidor, embora a jurisprudência não seja uniforme nesse tema.

Fonte: IDEC